建筑工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書(shū)
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順序號(hào)│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人
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│所有人 │ │
１ ├─────────┼───────────┼──────────
│承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│轉(zhuǎn)承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他關(guān)系方 │ │
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２ │工程名稱及地點(diǎn)
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│ 工程期限
３ ├──────────────┬─────────────────
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 試車(chē)、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │
───┼──────────────┴─────────────────
│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
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４ │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額
├────────────────────┼─────┼─────
│ （１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│ │
│材料） │ │
│ （２）所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │
│ （３）安裝工程項(xiàng)目 │ │
│ （４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│ │
│單） │ │
│ （５）場(chǎng)地清理費(fèi) │ │
│ （６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │
│ （７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│ │
│產(chǎn)（列明名稱） │ │
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│ 物質(zhì)損失總投保金額
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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額
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５ │ 危險(xiǎn)種類(lèi) │ 賠償限額 │ 免賠額
├────────────────────┼─────┼─────
│ 地震、海嘯 │ │
├────────────────────┼─────┼─────
│ 洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │
───┼──────────────── ────┴─────┴─────
│ 工程詳細(xì)情況
６ ├────────────────────┬───────────
│體積：長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │
├────────────────────┼───────────
│地基施工方法、挖掘深度 │
├────────────────────┼───────────
│主體工程施工方法 │
├────────────────────┼───────────
│建筑材料 │
├────────────────────┼───────────
│拆除項(xiàng)目 │
───┼────────────────────┴───────────
│ 工地及附近自然條件情況
├────────────────────┬───────────
│ 地形特點(diǎn) │
├────────────────────┼───────────
７ │ 地質(zhì)及底土條件 │
├────────────────────┼───────────
│ 地下水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往 │
│ 最低、一般和最高水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 以往最大降雨量記錄 │
├────────────────────┼───────────
│ 以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │
───┼────────────────────┴───────────
│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：
│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額
８ │ 賠償限額 免賠額
│ Ａ 人身傷害
│ 每人
│ Ｂ 財(cái)產(chǎn)損失
│ （２）總賠償限額
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９ │是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限：
───┼────────────────────────────────
１０ │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？
│如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類(lèi)、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：
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順序號(hào)│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人
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│所有人 │ │
１ ├─────────┼───────────┼──────────
│承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│轉(zhuǎn)承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他關(guān)系方 │ │
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２ │工程名稱及地點(diǎn)
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│ 工程期限
３ ├──────────────┬─────────────────
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 試車(chē)、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │
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│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
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４ │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額
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│ （１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│ │
│材料） │ │
│ （２）所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │
│ （３）安裝工程項(xiàng)目 │ │
│ （４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│ │
│單） │ │
│ （５）場(chǎng)地清理費(fèi) │ │
│ （６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │
│ （７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│ │
│產(chǎn)（列明名稱） │ │
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│ 物質(zhì)損失總投保金額
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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額
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５ │ 危險(xiǎn)種類(lèi) │ 賠償限額 │ 免賠額
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│ 地震、海嘯 │ │
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│ 洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │
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│ 工程詳細(xì)情況
６ ├────────────────────┬───────────
│體積：長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │
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│地基施工方法、挖掘深度 │
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│主體工程施工方法 │
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│建筑材料 │
├────────────────────┼───────────
│拆除項(xiàng)目 │
───┼────────────────────┴───────────
│ 工地及附近自然條件情況
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│ 地形特點(diǎn) │
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７ │ 地質(zhì)及底土條件 │
├────────────────────┼───────────
│ 地下水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往 │
│ 最低、一般和最高水位 │
├────────────────────┼───────────
│ 以往最大降雨量記錄 │
├────────────────────┼───────────
│ 以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │
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│是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：
│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額
８ │ 賠償限額 免賠額
│ Ａ 人身傷害
│ 每人
│ Ｂ 財(cái)產(chǎn)損失
│ （２）總賠償限額
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９ │是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限：
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１０ │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？
│如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類(lèi)、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：
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