顱內(nèi)壓與眼內(nèi)壓的關(guān)系
【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)壓;眼內(nèi)壓;腦脊液
顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)增高是神經(jīng)科的常見(jiàn)病理變化之一,可以貫穿整個(gè)病程,能使腦血流灌注下降,發(fā)生腦缺血、缺氧從而引起腦功能損害,并可能導(dǎo)致腦部結(jié)構(gòu)移位和腦疝，帶來(lái)嚴(yán)重后果，有效的顱內(nèi)壓的診斷和監(jiān)測(cè)在其治療中起著十分重要的作用。臨床上實(shí)施有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法主要有四種：腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜下測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓及腰穿測(cè)壓，目前多采用植入法和導(dǎo)管法兩類有創(chuàng)性監(jiān)測(cè),其不足之處是可以發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥,而且因?yàn)椴僮鲝?fù)雜在救治病人時(shí)常難以及時(shí)實(shí)施[1]。因此,臨床需要一種既能反映顱內(nèi)壓用以指導(dǎo)治療,又能避免其局限性的新方法，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都在探索一種無(wú)創(chuàng)性、間接的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法。由于眼球與大腦臨近并與顱腔相溝通,兩者解剖關(guān)系密切,顱內(nèi)壓增高可能會(huì)引起眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)相應(yīng)增高，有學(xué)者力圖通過(guò)研究二者關(guān)系，期望用監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓來(lái)間接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。本文對(duì)急性顱內(nèi)壓增高影響眼內(nèi)壓的病理生理、實(shí)驗(yàn)和臨床研究作一簡(jiǎn)要綜述。
1 顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓增高原因職稱論文怎么發(fā)表
顱腔容納腦組織、腦脊液和血液3種內(nèi)容物,以上3種內(nèi)容物使得顱內(nèi)保持一定的壓力,稱為顱內(nèi)壓，它主要是來(lái)自心臟周期性搏動(dòng)以及受到呼吸運(yùn)動(dòng)影響導(dǎo)致腦血管波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力。正常成年人顱內(nèi)壓一般恒定在0.7～2.0 kPa(5.25～15.00 mmHg)。根據(jù)Monroe-Kellie原理，除血管與顱外相通外，顱腔和與之相連的脊髓腔基本上可以當(dāng)作一個(gè)封閉的、不能伸縮的容器，其總?cè)莘e不變[2]。正常顱內(nèi)壓的維持依賴于正常顱內(nèi)容物體積的相互代償，若超過(guò)了一定的限度破壞了代償機(jī)制就可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高(intracranial hypertension，ICH)，臨床上顱內(nèi)壓增高按病因分為正常顱內(nèi)容物體積的增加和顱內(nèi)占位性病變兩類[3]。
眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，正常情況下，房水生成率、房水排出率以及眼內(nèi)容物容積處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。正常眼內(nèi)壓是保持眼球固有形態(tài)、恒定角膜曲率、維持屈光介質(zhì)透明和眼內(nèi)液體循環(huán)，從而保證正常視功能的必要條件。當(dāng)上述平衡狀態(tài)失調(diào)時(shí)，將出現(xiàn)病理性眼內(nèi)壓即眼內(nèi)壓升高或眼內(nèi)壓降低，臨床上以眼內(nèi)壓增高多見(jiàn)[4]。因后部玻璃體內(nèi)的壓力常常和房水中的壓力是一致的，所以眼內(nèi)壓是可以測(cè)量的。測(cè)量眼內(nèi)壓更確切的含義是指單位面積眼球壁受到眼內(nèi)容物壓力高于大氣壓力的部分。臨床上所指的眼內(nèi)壓通常是間接法測(cè)量的：用眼內(nèi)壓計(jì)(otnometer)通過(guò)施加于角膜上的外力使角膜變平或下陷，根據(jù)外力大小、變平或下陷的程度與眼內(nèi)壓的定量關(guān)系換算出眼內(nèi)壓值。目前較為公認(rèn)的是平均2.0～2.13 kPa(15～16mmHg)，上限為2.8～2.93 kPa(21～22mmHg) [5]。
2 顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高的可能機(jī)制
急性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高的機(jī)理可能包括以下幾個(gè)方面:
①顱腦損傷或顱內(nèi)占位時(shí)致血腦屏障破壞，腦細(xì)胞代謝紊亂，腦脊液循環(huán)障礙，腦室壓力和腦毛細(xì)血管靜壓力升高，致顱內(nèi)壓增高，腦膜靜脈竇壓力升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈，渦靜脈等眼靜脈血回流障礙，同時(shí)眼內(nèi)靜脈無(wú)瓣膜，眼靜脈受壓后眼內(nèi)血液易于逆流，而導(dǎo)致血液淤積，眼內(nèi)血容量增加，眼內(nèi)壓增高[6];②視神經(jīng)鞘內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高，破壞了眼內(nèi)壓與視神經(jīng)內(nèi)壓之間的正常壓力梯度，使正常視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的軸漿運(yùn)輸被阻滯于篩板區(qū)，篩板前視神經(jīng)乳頭內(nèi)的視神經(jīng)纖維由于軸漿運(yùn)輸阻滯而發(fā)生腫脹，視乳頭體積增大，突向玻璃體腔，導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高[7];③房水生成率、排出率也是影響眼內(nèi)壓的重要因素,房水由睫狀突產(chǎn)生,入后房經(jīng)瞳孔入前房,最后進(jìn)入睫狀前靜脈。顱內(nèi)壓升高時(shí)機(jī)體發(fā)生Cushing反應(yīng)，血壓增高、眼動(dòng)脈系統(tǒng)供血急驟增加，睫狀前靜脈壓力增高,房水排出受阻,加劇眼內(nèi)壓增高[8]。
就目前而言，急性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高的機(jī)理仍處于探索階段，尚需進(jìn)一步深入研究。
3 顱內(nèi)壓增高影響眼內(nèi)壓的實(shí)驗(yàn)和臨床研究
Baumann 1925年首先提出記錄視網(wǎng)膜中央靜脈壓是可以估計(jì)顱內(nèi)壓的[9],Ralph等曾在猴腦損傷模型研究中發(fā)現(xiàn)，將猴顱內(nèi)壓逐漸增高時(shí)，眼內(nèi)壓亦呈增高趨勢(shì)，顱內(nèi)壓從2.67 kPa升至13.3 kPa時(shí)，眼內(nèi)壓則從1.07 kPa升至2.13 kPa，據(jù)此他認(rèn)為急性顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，但未能揭示其機(jī)理[10]。Jie等在對(duì)兔急性顱內(nèi)壓增高的研究中發(fā)現(xiàn)，眼內(nèi)壓主要受顱內(nèi)壓和血壓的影響，顱內(nèi)壓或血壓增高至一定程度，可致眼內(nèi)壓增高;若同時(shí)升高顱內(nèi)壓和血壓，則眼內(nèi)壓增高更為明顯。由此推斷，急性顱內(nèi)壓增高可引起眼內(nèi)壓增高，眼內(nèi)壓在一定程度上可反應(yīng)顱內(nèi)壓變化[11]。
國(guó)內(nèi)殷杰等[12]研究兔急性顱內(nèi)高壓時(shí)，顱內(nèi)壓及血壓對(duì)眼內(nèi)壓的影響。他們以顱內(nèi)壓、血壓與眼內(nèi)壓之間的病理生理為基礎(chǔ)，分析了實(shí)驗(yàn)兔急性顱內(nèi)壓增高時(shí)眼內(nèi)壓上升的機(jī)理。結(jié)果提示與國(guó)外研究基本一致，即急性顱內(nèi)高壓時(shí)，不僅顱內(nèi)壓增高本身直接引起眼內(nèi)壓上升，同時(shí)，顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的血壓增高亦可間接地促使眼內(nèi)壓上升。
在臨床中，Blank和Yund分別監(jiān)測(cè)了20例和60例顱腦損傷病人眼內(nèi)壓，結(jié)果分析表明，凡眼內(nèi)壓增高者,顱內(nèi)壓均高于正常;而顱內(nèi)壓增高者，80%有眼內(nèi)壓增高，而腦死亡者因無(wú)腦電活動(dòng)，眼內(nèi)壓明顯下降并低于正常[13-14]。
周旺寧等人通過(guò)監(jiān)測(cè)41例重型顱腦損傷病人傷后1周顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓變化發(fā)現(xiàn)：重型顱腦損傷病人急性期眼內(nèi)壓隨顱內(nèi)壓增高而增高，二者呈顯著正相關(guān);傷后眼內(nèi)壓>3.85kPa，預(yù)示顱內(nèi)壓中度增高,眼內(nèi)壓>4.48kPa，預(yù)示顱內(nèi)壓重度增高，隨顱內(nèi)壓增高，眼內(nèi)壓顯著高于正常。同時(shí)在本組病例中，傷后24h不同GCS組眼內(nèi)壓增高也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GCS越低，眼內(nèi)壓增高越明顯，GCS與眼內(nèi)壓變化呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明腦損傷嚴(yán)重程度與眼內(nèi)壓增高呈同步改變，眼內(nèi)壓增高程度和GCS一樣能反映腦損傷嚴(yán)重程度，傷后測(cè)定眼內(nèi)壓可用于判斷病人傷情和預(yù)后[15-16]。
而對(duì)顱腦損傷住院患者進(jìn)行眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓數(shù)值測(cè)量的對(duì)比分析中,顱內(nèi)高壓患者測(cè)量顱內(nèi)壓后使用shiotz 氏壓陷式眼內(nèi)壓計(jì)測(cè)量眼內(nèi)壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)凡是眼內(nèi)壓大于2.8 kPa者顱內(nèi)壓均高出正常水平，而顱內(nèi)壓增高的患者中有54.5%眼內(nèi)壓高出正常水平，并且每次腰穿放腦脊液后眼內(nèi)壓可隨著顱內(nèi)壓的下降有不同程度下降[17]。范召輝等人通過(guò)監(jiān)測(cè)急性重型顱腦損傷患者術(shù)后不同時(shí)刻的顱內(nèi)壓與眼內(nèi)壓,結(jié)果報(bào)道:急性重型顱腦損傷患者術(shù)后各時(shí)刻的眼內(nèi)壓均隨著顱內(nèi)壓的變化而變化。在手術(shù)干預(yù)顱內(nèi)壓的情況下,急性重型顱腦損傷患者眼內(nèi)壓也呈階梯性下降，這與病情變化也相符[18]。職稱論文怎么發(fā)表
實(shí)際工作中，山東的郭玉霞和杜良風(fēng)還對(duì)80 例腦出血病人的眼內(nèi)壓進(jìn)行指測(cè)觀察，即用手指按壓眼球,以其硬度與正常人進(jìn)行對(duì)比,判斷其眼內(nèi)壓的高低。指壓的標(biāo)準(zhǔn)分為三種程度,軟:正常人眼球樣,即硬度同按壓鼻尖處。韌:似壓手指指甲處。硬:似壓前額處。結(jié)果韌者26 例,其中20 例伴有昏迷加深、嘔吐嚴(yán)重、雙瞳孔大小不等,顱內(nèi)壓和血壓升高顯著，12 例4～6 h后出現(xiàn)腦疝;硬者16 例,均伴有昏迷加深,血壓明顯升高,雙側(cè)瞳孔大小差距加大，4～6 h發(fā)生腦疝14 例,也證實(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓可以間接反映和了解顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化[19]。
4 推斷結(jié)論
研究結(jié)果表明, 急性重型顱腦損傷患者眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓呈顯著正相關(guān)，如發(fā)生眼內(nèi)壓增高,提示會(huì)繼發(fā)不同程度的顱內(nèi)壓增高, 顱內(nèi)壓降低也可使眼內(nèi)壓相應(yīng)下降。監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以反映病人傷情和預(yù)后。優(yōu)點(diǎn)有:①及時(shí)反映顱內(nèi)壓增高程度,有效指導(dǎo)治療;②無(wú)創(chuàng)性檢查;③操作簡(jiǎn)單快速、費(fèi)用低廉、容易普及;④有助于判斷病情和預(yù)后。利用二者關(guān)系，通過(guò)對(duì)簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)傷的眼內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并將眼內(nèi)壓與GCS評(píng)分和其它臨床指標(biāo)結(jié)合起來(lái), 可間接判定顱內(nèi)壓增高程度，有效指導(dǎo)治療,同時(shí)提高對(duì)急性重型顱腦損傷患者病情和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，有著很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
5 存在的問(wèn)題
有些患者術(shù)后24 h內(nèi)眼內(nèi)壓明顯增高,顱內(nèi)壓卻在正常范圍內(nèi);另外,由于通過(guò)回歸方程得出的是患者顱內(nèi)壓總體變化的平均值,并不能根據(jù)測(cè)得的一個(gè)患者的眼內(nèi)壓值由回歸方程求得該患者實(shí)際顱內(nèi)壓值,即不存在恒定的系數(shù)關(guān)系,眼內(nèi)壓變化一個(gè)單位,不同患者的顱內(nèi)壓變化是不相同的[20]。因此，我們?cè)O(shè)想顱內(nèi)壓與眼內(nèi)壓進(jìn)一步的研究，首先需要建立一個(gè)穩(wěn)定的顱內(nèi)壓-眼內(nèi)壓同步監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)懷疑有顱內(nèi)壓增高的病人行顱內(nèi)壓-眼內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，以明確二者同步變化規(guī)律，進(jìn)而找到二者的確切關(guān)系;其次要深入研究顱內(nèi)壓變化影響眼內(nèi)壓的病理生理，進(jìn)一步闡明顱內(nèi)壓影響眼內(nèi)壓的機(jī)制;第三要研究影響眼內(nèi)壓的其它因素，并在研究顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓變化時(shí)排除其影響。所有這些問(wèn)題都還有待于實(shí)驗(yàn)和臨床更深入的研究。
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